2025年以来，青海开展精准打击、全链条整治医保基金，定点医药机构合规意识不断增强，基金使用持续规范，“不敢骗、不能骗、不想骗”医保生态逐步形成。2025年，全省参保完成率达100.73%，定点医药机构检查全覆盖，拦截违规基金支出、追回医保资金均超亿元。
青海综合应用“四不两直”“市州交叉”“精准点穴”等方式开展飞行检查、专项检查和日常检查，实现基金监管常态化，坚决打击“假病人、假病情、假票据”和过度诊疗、倒卖药品、重复收费等违法违规行为。全年实现定点医药机构检查全覆盖，处理机构同比增长53.3%。
青海系统梳理279项历年检查常见问题，形成违法违规使用医保基金负面清单和问题清单，推送定点医药机构对标开展常态化自查自纠，引导机构从“被动接受检查”向“主动规范管理”转变，实现自查自纠长效化。全年医药机构自查自纠主动退回医保基金同比增长53.4%。
青海建成智能监管平台，通过事前提醒、事中预警、事后审核实现基金监管关口前移，从源头上减少违规行为发生。开发“门诊统筹基金使用异常”“住院异常”等多个反欺诈大数据模型，对医保基金使用进行实时监测、深度分析和智能预警，智能监管实现精准化。系统累计上线87类7.5万条知识，审核拒付拦截大量违规基金支出。
此外，青海出台《青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，制定《青海省医疗保障费用审核管理办法》，印发《青海省医疗保障基金社会监督员管理办法》，促进形成多方联动、社会参与的监管格局。省内各级医保部门建立与纪检监察机关、司法机关、卫生健康、市场监管等部门的衔接机制，形成专职核查、纵深突破、协同处置、联合惩戒的工作闭环。2025年，全省各级医保部门移交同级纪检监察机关案件线索454条，移交司法机关18条，移交卫生健康、市场监管、药品监管等部门277条。（工人日报客户端记者 邢生祥）
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